2月14日《泉城醫保半月談》開播專題：門診就醫，醫保相伴。
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主持人：歡迎大家來到由濟南市醫療保障局、濟南電臺新聞綜合廣播FM105.8聯合推出的服務類節目《醫保半月談》，本期的主題是：門診就醫，醫保相伴。
今天來到直播間的嘉賓有：濟南市醫療保險事業中心門診待遇服務處處長李彬、四級調研員李明生和工作人員邵娜、王馨悅。
主持人：今天咱們專欄的主題是濟南市職工醫保參保人門診待遇政策解讀。我們都知道，門診就醫也可以享受醫保報銷，李彬處長，請為我們介紹一下目前濟南市的職工醫保參保人都可以享受哪些醫保門診待遇呢？
李彬：我市職工基本醫療保險門診待遇包括普通門診統籌和門診慢特病兩種。普通門診統籌（簡稱門統），是指參保人普通門診發生的符合基本醫療保險規定的醫療費納入統籌報銷范圍。門診慢特病待遇（簡稱門慢）：是指由市醫療保障行政部門確定，在定點醫療機構門診接受治療，并由職工醫保基金按規定比例支付門診醫療費用的疾病種類。
主持人：好的，就是咱職工門診上就醫有普通門診統籌和門診慢特病兩種保障方式。那李明生處長，這兩種待遇的區別主要是什么呢，請為我們介紹一下吧。
李明生：普通門診統籌就是不限制病種就醫的，像普通感冒、發熱等病情，到醫院門診上就醫看病時，可以直接通過醫保結算享受相應報銷待遇；門診慢特病是指特定的病種，需要通過認定，并選擇一家定點醫療機構，認定通過之后在這家機構發生的與病種相關的費用，可以通過門診慢特病進行報銷。
主持人：好的，咱們今年的職工普通門診統籌政策有調整嗎，參保人在普通門診就醫看病的待遇如何，邵老師，您可以具體介紹一下相關政策以及如何報銷嗎？
邵娜：好的。目前職工門統和2024年一致，沒有調整。職工普通門診沒有個人定點數量限制，職工參保人可以到任何一家普通門診統籌定點醫療機構就醫結算；起付標準：三級醫療機構800元，二級醫療機構400元，一級及以下醫療機構200元，中醫類別醫療機構起付標準相應降低20%；累計夠起付線之后，在職人員在三級醫療機構報銷比例60%，二級醫療機構報銷比例70%，一級及以下醫療機構報銷比例80%，退休人員相應提高5個百分點；報銷限額：在職職工門統報銷限額提高至6000元/年，退休職工為7000元/年；一個醫療年度，如果合規個人負擔累計超6000元，還可以享受二次報銷政策。
主持人：看來咱職工參保人在門診上報銷待遇真的是保障得比較全面，聽了您的介紹，我有一個疑問，職工普通門診統籌不限制定點數量，那么起付標準是怎么計算的呢？每一家醫療機構都需要拿一次起付線嗎？
邵娜：不是的，參保人在一個醫療年度內就醫，職工普通門診統籌的起付線是可以相互累計的。舉個例子，如果一位參保人今年先在社區醫院就醫看病，已經累計了社區200元的起付線，再去三級定點醫療機構門診就醫，只需要補交起付線的差額部分600元就進入報銷，也就是說，在醫療機構門診就醫只需要累計夠本級別醫療機構起付線即可開始享受報銷。
主持人：職工門統不同醫療機構起付線可以相互累計的話，這樣還是挺好的。咱們剛才了解了職工普通門診統籌的一些待遇政策，參保人在門診上看普通常見病有了非常好的保障。接下來我們了解下職工門診慢特病，李明生處長，目前咱們濟南市有多少門診慢特病病種呢？
李明生：目前我市有52種門診慢特病，同時，還有31個病種納入藥品單獨支付管理，參照門診慢特病進行管理。
主持人：好的，咱現在有這么多的門慢病種了，參保人如果患有相關疾病，應該怎么去申請呢？邵老師，請介紹一下怎么申請門慢病種吧。
邵娜：如果參保人患有相關門慢病種，并且在本市二級及以上醫療機構確診的，可向確診的醫院醫保部門提出辦理申請。（首選住院確診的認定醫院辦理）
在其他醫院確診等不符合直接認定的，可以每周一或周二上午（法定節假日除外）前往三家認定醫院（中國人民解放軍九六〇醫院南院區、中國人民武裝警察部隊山東省總隊醫院、山東中醫藥大學第二附屬醫院），選擇其中一家的門慢認定中心辦理。
另外有一些病種為指定醫院進行認定，申辦“慢性病毒性肝炎”“肝硬化”“結核病”“人類免疫缺陷（HIV）”病種的，前往山東省公共衛生臨床中心申請；申辦“精神障礙”病種的，可前往濟南市精神衛生中心、濟南市第二精神衛生中心申請，在山東省精神衛生中心確診過的參保人，可在省精神衛生中心申請。
主持人：好的，邵老師，那參保人申請認定通過之后，怎么享受報銷呢？具體的報銷政策是怎樣的。
邵娜：參保人門慢認定通過之后，可以前往本人的定點醫療機構就醫，病種相關的費用可以通過門診慢特病報銷，直接在定點醫療機構聯網結算。
職工門慢起付標準是，在一個醫療年度內，Ⅰ類病種（惡性腫瘤、精神障礙、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析治療）不設起付標準，其他病種在省部三級醫院起付標準800元/年，其他三級醫院為600元/年，二級及一級醫院300元/年，社區醫院無起付線，中醫類別醫療機構起付標準降低20%。
職工門慢報銷比例，在累計夠相應起付標準之后，參保人在門診就醫時，可以享受住院同等的報銷比例待遇。起付線-1萬元區間的報銷85%，1萬-40萬元區間的報銷88%，40萬-60萬元區間的報銷90%。退休人員前兩個區間報銷比例比在職人員高3個百分點：起付線-1萬元區間的報銷88%，1萬-40萬元區間的報銷91%，40萬-60萬元區間的報銷比例與在職人員同樣是90%。如果在二級及以下醫療機構的在職人員前兩個區間報銷比例比三級醫療機構高5個百分點：起付線-1萬元區間的報銷90%，1萬-40萬元區間的報銷93%；退休人員起付線-1萬元區間報銷93%，1萬-40萬元區間報銷96%；40萬-60萬元區間的報銷比例同樣都是90%。
主持人：好的，咱的職工門慢超過起付線之后，可以享受和住院一樣高的報銷比例，很好的保障了患有大病慢性病的參保人的門診就醫。那剛才說了，門診慢特病是要選擇定點醫院進行診療的，有群眾就比較關心，如果要是搬家了或者工作調動了，離著原來的門慢定點醫療機構比較遠，就醫不方便了，可以變更定點嗎，咱們有相關的規定嗎？
邵娜：職工門診慢特病是可以變更定點的，每年不限制時間可以變更一次。參保人可以前往想要就診的醫療機構，由醫療機構醫保辦協助辦理變更。
主持人：那變更門慢定點之后，看病時起付線和報銷比例會有變化嗎？
邵娜：參保人變更門慢定點之后，在新的定點醫療機構就醫，是按照就醫醫療機構的起付標準和報銷比例，在原定點醫療機構已經累計的起付線仍然有效，如果新定點醫療機構起付線較高，只需要補足起付線的差額即可，一個醫療年度之內，不需要重新累計。
主持人：好的，職工門慢待遇保障比普通門診還要好。我還有一個問題比較關心，咱大多數參保人都是在本地就醫的，現在我們很多老年人會到外地和孩子居住，如果離開濟南，還能享受咱的門診報銷待遇嗎？在外地能夠聯網報銷嗎，還是需要回來手工報銷，如果手工報銷的話，都需要哪些材料？請再介紹一下吧。
王馨悅：如果參保人在省內異地就醫，不需要辦理備案手續，可直接聯網結算。如果參保人想要去省外長期居住，建議做一個異地備案的手續，辦理了異地備案之后 ，在可以異地聯網的醫療機構就醫時，可直接聯網結算，即時報銷。如果無法聯網結算的，可以持病歷、發票、費用明細清單相關就醫材料至醫保經辦機構進行手工報銷。
主持人：好的，我明白了，這樣的話，也為參保群眾提供了便利。聽說咱們醫保上還有個二次報銷的政策，我想問下，李彬處長，在門診上的就醫也可以進行二次報銷嗎？請您介紹一下。
李彬：職工大額醫療費用二次支付待遇是在一個醫療年度內，參保職工發生的住院、門診慢特病和普通門診統籌醫療費用，經基本醫療保險等按規定報銷后，個人累計負擔的合規醫療費用給予二次支付。所以也是包含門診的，參保人經統籌報銷后個人負擔合規醫療費用6000元以上可以進行二次報銷，6000至20萬元報銷比例為80%；20萬元及以上的部分，報銷比例為90%，上不封頂。
主持人：好的，門診上也有二次報銷的保障，對于病情比較嚴重、醫療費用較高的參保人來說，確實是能很好地減輕就醫看病的負擔。由于時間原因，今天的節目就到這里了，感謝各位嘉賓，通過本期節目，聽眾朋友們了解了職工普通門診統籌、門診慢特病以及二次報銷相關待遇，對職工門診政策的了解更加透徹，讓我們共同期待下一期的醫保半月談!