《關(guān)于進一步健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的若干政策措施》已經(jīng)市委、市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
濟南市人民政府辦公廳
2022年12月30日
（聯(lián)系電話：市醫(yī)保局待遇保障處，68966711）
（此件公開發(fā)布）
關(guān)于進一步健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的若干政策措施
為進一步健全職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）門診共濟保障機制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（魯政辦發(fā)〔2021〕22號）要求，結(jié)合我市實際，制定若干政策措施如下。
一、完善普通門診費用統(tǒng)籌保障機制
（一）降低個人繳費負擔(dān)。凡參加我市職工醫(yī)保的人員，均可按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。自2024年1月起，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌和職工大額醫(yī)療費用補助均不再實行個人繳費。
（二）提高政策范圍內(nèi)支付比例。完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉(zhuǎn)換。自2023年1月起，職工醫(yī)保參保人在三級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例由40%提高至50%，二級和一級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例由60%提高至70%，建國前老工人支付比例再分別提高5個百分點。自2024年1月起，退休人員在各級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例較在職職工提高5個百分點，建國前老工人支付比例較退休人員再提高5個百分點。
（三）提高年度最高支付限額。自2023年1月起，將普通門診費用年度支付限額原由統(tǒng)籌基金支付部分與職工大額醫(yī)療費用補助金支付部分合并計算，由統(tǒng)籌基金支付；年度支付限額由3000元提高至4500元。自2024年1月起，普通門診費用年度支付限額由4500元進一步提高至6000元。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）門診統(tǒng)籌，到2025年，居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額在2021年基礎(chǔ)上提高50%以上。
（四）取消職工個人定點數(shù)量限制。自2024年1月起，職工醫(yī)保參保人在普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診不受定點數(shù)量限制，定點醫(yī)療機構(gòu)間起付標準合并計算，發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
（五）完善異地就醫(yī)支付政策。職工醫(yī)保參保人外出就醫(yī)無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，不限制定點醫(yī)療機構(gòu)等級和數(shù)量。異地長期居住人員備案后在長期居住地就醫(yī)，基金支付比例與我市一致。臨時外出就醫(yī)人員在省內(nèi)其他地市就醫(yī)的，基金支付比例與我市一致；到省外就醫(yī)的，基金支付比例降低10個百分點。
二、做好門診慢特病醫(yī)療保障工作
（六）規(guī)范門診慢特病病種。落實全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄，按要求規(guī)范病種名稱和認定標準。對國家醫(yī)保談判藥品中臨床必需、費用較高、替代性不強、適于門診治療，且未納入門診慢特病范圍的部分品種，探索建立藥品單獨支付政策。
（七）進一步保障高額醫(yī)療費用支出。通過門診保障機制轉(zhuǎn)換，對參保職工符合規(guī)定的高額門診醫(yī)療費用給予進一步保障。將職工醫(yī)保參保人經(jīng)基本醫(yī)療保險等按規(guī)定支付后個人累計負擔(dān)的門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌和住院合規(guī)醫(yī)療費用納入職工大額醫(yī)療費用補助范圍給予二次支付，起付標準自2023年1月起由1萬元降低至8000元，自2024年1月起由8000元進一步降低至6000元。其中，起付標準以上至最高支付限額以下個人按政策規(guī)定自付費用，以及起付標準以下、最高支付限額以上符合醫(yī)保基金支付范圍的個人負擔(dān)費用和乙類目錄個人首先自付費用屬于合規(guī)醫(yī)療費用范圍；超出國家和省相關(guān)規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材等醫(yī)保支付標準的費用，不納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。
（八）完善日間手術(shù)醫(yī)保支付。根據(jù)國家推薦目錄，結(jié)合我市日間手術(shù)醫(yī)保支付實踐情況，逐步擴大手術(shù)病種和術(shù)式范圍，參保人待遇參照住院進行管理，進一步減輕參保人費用負擔(dān)，提升醫(yī)保基金使用績效。
（九）實現(xiàn)門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。在優(yōu)化普通門診費用跨省直接結(jié)算服務(wù)的基礎(chǔ)上，進一步解決參保群眾跨省異地就醫(yī)結(jié)算過程中遇到的“急難愁盼”問題，2022年年底前實現(xiàn)門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
三、拓寬門診保障渠道
（十）充分發(fā)揮定點零售藥店作用。選擇資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好、布局合理、已實現(xiàn)藥品電子追溯的定點零售藥店，按規(guī)定接入醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺，開展談判藥品“雙通道”（定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店）管理。探索通過實施處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保結(jié)算、智能監(jiān)控等信息化改造升級，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店配藥和結(jié)算,實施與定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一的門診報銷政策。
（十一）推動慢病診療服務(wù)模式創(chuàng)新。推進大型醫(yī)療機構(gòu)慢病專區(qū)管理,開展線上線下一體化診療和送藥上門服務(wù)，打通慢病復(fù)診醫(yī)保線上支付渠道，執(zhí)行與線下相同的醫(yī)保支付政策，逐步實現(xiàn)慢病患者從線下就診到線上復(fù)診的分流。
（十二）支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點,將符合規(guī)定的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展線上線下相結(jié)合的慢病互聯(lián)網(wǎng)預(yù)約掛號、復(fù)診、續(xù)方、藥品配送等服務(wù)，將符合規(guī)定的有關(guān)費用納入醫(yī)保支付范圍，報銷政策、支付標準參照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。
（十三）支持智慧中藥房發(fā)展。創(chuàng)新醫(yī)保支付方式，完善醫(yī)保定點政策，探索將符合條件的獨立設(shè)置的智慧中藥房納入醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)。支持智慧中藥房與定點診所、定點基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、定點醫(yī)院等成立聯(lián)合體，通過處方流轉(zhuǎn)共享智慧中藥房，解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診報銷問題。
四、改革職工醫(yī)保個人賬戶
（十四）調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)。認真落實《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》（魯政辦發(fā)〔2021〕22號）確定的時間節(jié)點和計入辦法，改進個人賬戶制度，將增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入本人個人賬戶。2022年年底前，將單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入在職職工個人賬戶部分調(diào)減到現(xiàn)行標準的50%；退休人員個人賬戶計入政策保持不變。自2024年1月起，在職職工單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再劃入個人賬戶，全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，70周歲以下退休人員劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為我市2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%，70周歲及以上退休人員劃入額度統(tǒng)一調(diào)整為我市2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。在職轉(zhuǎn)退休的職工，從退休次月起個人賬戶按退休人員標準劃入。靈活就業(yè)人員按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險待遇并建立個人賬戶的，有關(guān)政策按以上標準執(zhí)行。
（十五）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用，參加居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險、政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險等個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
五、完善門診保障付費機制
（十六）推進門診醫(yī)療費用支付方式改革。對普通門診服務(wù)實行按人頭付費等付費方式；對門診慢特病，實行按人頭付費、按病種付費等復(fù)合式付費方式；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費；對日間手術(shù)、中醫(yī)日間病房及符合條件的門診特殊病種，探索按病種或按疾病診斷分組付費。對實行單獨支付的國家醫(yī)保談判藥品，不納入定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用總額范圍。
（十七）加強門診服務(wù)協(xié)議管理。將門診醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容，創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，加強定點醫(yī)療機構(gòu)的門診住院人次比、大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率、醫(yī)保藥品配備使用率等指標監(jiān)測，定期統(tǒng)計、分析和比較,引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。
六、加強監(jiān)督管理
（十八）規(guī)范門診就醫(yī)服務(wù)。加強對參保人診療信息、診斷信息、費用明細等信息審核，嚴格落實實名制就醫(yī)購藥管理規(guī)定。
（十九）嚴肅查處違規(guī)行為。對定點醫(yī)藥機構(gòu)及工作人員違反診療規(guī)范過度診療、超量開藥、重復(fù)開藥、超標準收費等行為加大查處力度，加強醫(yī)保門診共濟保障基金監(jiān)管，加快推進醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，發(fā)揮大數(shù)據(jù)分析核查能力，提升醫(yī)保監(jiān)控水平。
（二十）加強定點醫(yī)藥機構(gòu)日常監(jiān)管。嚴肅查處定點醫(yī)藥機構(gòu)冒用他人身份信息，通過留存、盜刷、冒用參保人員醫(yī)保憑證，以及通過“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等方式套取騙取醫(yī)保基金的行為，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金使用稽核檢查全覆蓋。
本政策措施自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。
本政策措施由市醫(yī)保局牽頭組織實施并做好解釋工作，公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)等部門依據(jù)各自職能配合做好相關(guān)工作。